Perturbations du bilan hépatique et pathologies hépatiques

Depuis son introduction en biologie clinique dans les années 1950 (pour le diagnostic de l’infarctus du myocarde), le dosage de l’activité sérique des aminotransférases (ex-transaminases) est devenu un outil majeur dans le diagnostic des maladies du foie, et la découverte de la cause de leur augmentation une quête quotidienne pour l’hépatologue.

Les principales causes d’augmentation forte des aminotransférases sont les rhabdomyolyses, les hépatites hypoxiques, l’obstruction biliaire aigue, les hépatites aigues virales, toxiques ou médicamenteuses, l’hépatite auto-immune ; rarement un syndrome de Budd-Chiari, une maladie de Wilson, une anorexie mentale, une hépatopathie glycogénique. Les principales causes d’augmentation faible-modérée des aminotransférases sont les hépatopathies alcooliques, les hépatopathies stéatosiques non alcooliques, les hépatites virales chroniques, les hépatites toxiques ou médicamenteuses, les hépatites auto-immunes, l’hémochromatose, la maladie de Wilson, les maladies vasculaires du foie, le déficit en a1-antitrypsine. Des causes extra hépatiques sont fréquentes (myopathies, dysthyroïdies, maladie cœliaque, insuffisance surrénale).
Le diagnostic repose sur les données cliniques (l’interrogatoire a une place majeure), un bilan biologique de débrouillage systématique, l’échographie hépatique. Des tests complémentaires sont indiqués pour confirmer les premières hypothèses ou chercher des causes rares. La biopsie hépatique est nécessaire lorsqu’elle est indispensable la prise en charge de la maladie causale, lorsque plusieurs causes potentielles sont associées, et lorsqu’aucune cause n’a été identifiée.

La stéatose hépatique non alcoolique, qui se caractérise par l’accumulation de graisse dans les cellules hépatiques, touche un quart de la population française. Dans 20 % des cas, cette stéatose génère une inflammation hépatique qui peut être à l’origine de cirrhose et de cancer du foie. En France, selon les données de la cohorte CONSTANCE (2020), la prévalence de la stéatose hépatique est de 18,2 %. Environ 220 000 personnes auraient une fibrose avancée pré-cirrhotique ou une cirrhose. Des projections estiment que ce nombre va plus que doubler d’ici à 2030, et que les complications de cirrhose ainsi que les carcinomes hépatocellulaires liés à la stéatose hépatique non alcoolique vont tripler à cet horizon. Les personnes diabétiques, en surpoids ou souffrant d’affections liées au syndrome métabolique sont particulièrement à risque.

Pendant plusieurs décennies la carence en fer et l’anémie ferriprive ont été au centre de l’attention du médecin praticien. Le dosage de la ferritine sérique s’adressait surtout aux femmes en période de préménopause. Dans les dernières années, en raison d’une meilleure connaissance de la toxicité associée à la surcharge en fer, et d’une certaine euphorie née, à partir de 1996, des nouvelles découvertes génétiques sur l’hémochromatose héréditaire, on a pu observer une attention croissante vers l’excès en fer et, en conséquence, pour l’hyperferritinémie. Le dosage de la ferritine sérique est donc devenu aujourd’hui un examen, à tort ou à raison, de plus en plus demandé. Si une hypoferritinémie traduit toujours une carence martiale, une hyperferritinémie, rencontrée au quotidien, est due à un authentique excès de fer dans une minorité des cas !

Dans l’ensemble des pathologies hépatique, le pronostic est lié à l’état de fibrose. Des méthodes récentes ont été développé permettant une évaluation non invasive de la fibrose hépatique. Cela contraste avec ce qui était pratiqué précédemment à savoir la biopsie hépatique, examen invasif.
Il existe différente méthode non invasive d’évaluation de la fibrose hépatique, biologique et physique. Une attention toute particulière doit être portée sur le FIB-4 étudié comme un marqueur non invasif de fibrose hépatique mais aussi un outil de dépistage des pathologies du foie. Concernant les évaluations plus précises de la fibrose hépatique, les dernières recommandations européennes et françaises préconisent la réalisation d’une élastométrie.