Prise en charge des pathologies de la coiffe des rotateurs chez l’adulte : Prescription des examens complémentaires

La place de l’examen clinique en tant que première étape de la prise en charge et les 4 temps autour desquels il s’articule font actuellement l’objet d’un consensus : interrogatoire, inspection/palpation, examen des amplitudes passives et actives, et testing de la coiffe. La radiographie standard apparaît indispensable à la prise en charge d’une épaule douloureuse au titre du diagnostic initial. Outre l’élimination des diagnostics différentiels, elle permet de visualiser les calcifications ab-articulaires. Les clichés utiles sont les incidences de face dans les 3 rotations et le profil de coiffe. Ils permettent en effet de visualiser les différents sites d’insertion tendineuse. L’échographie ne peut remplacer la radiographie standard. Cet examen peut néanmoins être réalisé en première intention par un échographiste expérimenté, en complément de l’examen clinique en cas de doute sur l’existence d’une rupture tendineuse transfixiante.
L’imagerie de seconde intention est envisagée en cas d’échec du traitement de première intention ou plus rapidement chez un sujet de moins de 50 ans ou devant une suspicion de lésion traumatique quel que soit l’âge. L’échographie ne permet pas l’évaluation de tous les facteurs pronostiques nécessaires à une décision chirurgicale. Il en est de même de l’arthrographie seule ainsi que du scanner sans contraste. Dans le cadre de l’évaluation préchirurgicale des tendinopathies dégénératives de la coiffe des rotateurs, IRM, arthro-scanner, et arthro-IRM ont les performances requises pour une étude lésionnelle incluant l’étude de la trophicité musculaire. Dans la tendinopathie calcifiante : Les antalgiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie orale et les infiltrations cortisoniques sous-acromiales sont au premier rang des traitements. Dans la tendinopathie calcifiante : La physiothérapie par ultrasons est une technique de rééducation validée par les résultats d’une étude randomisée. Dans les formes rebelles de tendinopathie calcifiante : La ponction-lavage-aspiration peut être proposée dans les calcifications radiographiquement homogènes et volumineuses. Dans les formes rebelles de tendinopathie calcifiante : L’arthroscopie apparaît donc le traitement de dernière intention au cours des tendinopathies calcifiantes.
Dans la tendinopathie non rompue : Antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens et infiltrations sous-acromiales de dérivés cortisoniques voient ici leur intérêt confirmé.
Dans la tendinopathie non rompue : La kinésithérapie est axée sur la récupération et l’entretien des amplitudes articulaires ainsi que sur l’utilisation du capital musculaire. Dans la tendinopathie rompue : La prise en charge médicale n’est pas différente de celle de l’ensemble des tendinopathies. Le principe d’un traitement médical de première intention au cours des tendinopathies de la coiffe des rotateurs avec rupture peut donc être retenu. Dans la tendinopathie rompue : En l’absence d’amélioration après 6 mois de traitement, l’indication chirurgicale doit être discutée. (HAS 2005)
Le principe d’un traitement médical (médication orale, infiltration, kinésithérapie) de première intention peut donc être retenu pour les tendinopathies rompues de la coiffe des rotateurs. […] En effet, 40 à 80 % des patients ayant une rupture dégénérative des tendons de la coiffe des rotateurs s’améliorent de façon acceptable avec le traitement conservateur à moyen et long terme, et ce d’autant que leur prise en charge a été précoce. Le traitement chirurgical est une proposition conceptuellement logique dans un but de récupération fonctionnelle, en cas d’épaule douloureuse, faible ou invalidante, après échec du traitement conservateur. (HAS 2008)
La prise en charge chirurgicale retardée des tendinopathies rompues de la coiffe des rotateurs chez le patient de moins de 45 ans augmente la durée de l’arrêt de travail postopératoire. (SOFEC 2022)